2015年10月AHA（美國(guó)心臟學(xué)會(huì)）發(fā)布了《2015心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》，本次《更新》基于國(guó)際證據(jù)評(píng)估流程，由來(lái)自39個(gè)國(guó)家的250為證據(jù)審查專家共同參與完成。同月有參加第二十六屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議期間參加了由AHA機(jī)構(gòu)主辦的關(guān)于《更新》的培訓(xùn)，現(xiàn)將《更新》中內(nèi)容總結(jié)如下。
　　一、關(guān)于急救系統(tǒng)和質(zhì)量改進(jìn)
　　將AHA成人生存鏈由一鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)救治體系（IHCA），另一鏈為院外救治體系（OHCA）。
　　院內(nèi)流程為：監(jiān)測(cè)和預(yù)防——識(shí)別和啟動(dòng)——即時(shí)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇——快速除顫——生命維持和驟停后護(hù)理。前三個(gè)環(huán)節(jié)可由初級(jí)急救人員完成，后兩個(gè)環(huán)節(jié)需要生命支持團(tuán)隊(duì)、導(dǎo)管室、重癥監(jiān)護(hù)室共同完成。
　　院外流程為：識(shí)別和啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)——即時(shí)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇——快速除顫——基礎(chǔ)及急救醫(yī)療服務(wù)——生命維持和驟停后護(hù)理。前三個(gè)環(huán)節(jié)可由非專業(yè)施救者完成，后兩個(gè)環(huán)節(jié)需EMS急救團(tuán)隊(duì)、急診室、導(dǎo)管室、重癥監(jiān)護(hù)室共同完成。
　　二、成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量（非專業(yè)施救者）
　　1、確認(rèn)并再次強(qiáng)調(diào)單一施救者的救治順序?yàn)镃-A-B而非A-B-C，以減少按壓的時(shí)間延遲。單一施救者開(kāi)始心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)進(jìn)行30次胸外按壓后做2次人工呼吸。
　　2、繼續(xù)強(qiáng)調(diào)了高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的特點(diǎn)：以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓完全回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過(guò)度通氣。
　　3、建議的胸外按壓速率是100-120次/分，按壓幅度是至少5厘米但不超過(guò)6厘米。
　　4、推薦社區(qū)非專業(yè)施救者使用自動(dòng)體外除顫方案。
　　5、胸外按壓的強(qiáng)調(diào)事項(xiàng)中對(duì)于未經(jīng)訓(xùn)練的非專業(yè)施救者應(yīng)在急救調(diào)度員的指導(dǎo)下或自行對(duì)心臟驟停的成人患者進(jìn)行單純胸外按壓式心肺復(fù)蘇。施救者應(yīng)持續(xù)實(shí)施單純胸外按壓式心肺復(fù)蘇，直到自動(dòng)體外除顫器或有參加過(guò)訓(xùn)練的施救者到場(chǎng)。如經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的施救者應(yīng)施行30:2的胸外按壓及人工呼吸。
　　6、關(guān)于按壓頻率要求的原因：心肺復(fù)蘇過(guò)程中每分鐘的胸外按壓次數(shù)對(duì)于患者能否恢復(fù)自主循環(huán)（ROCS）以及存活后是否具有良好的神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。每分鐘的實(shí)際胸外按壓次數(shù)由胸外按壓速率以及按壓中斷（例如開(kāi)放氣道、進(jìn)行人工呼吸或進(jìn)行自動(dòng)體外除顫器分析）的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間決定。在大多數(shù)研究中，更多按壓次數(shù)可提高存活率，而較少的按壓則會(huì)降低存活率。進(jìn)行足夠胸外按壓不僅強(qiáng)調(diào)足夠的按壓速率，還強(qiáng)調(diào)盡可能減少中斷這一心肺復(fù)蘇關(guān)鍵因素。如果按壓速率不足或頻繁中斷（或者同時(shí)存在這兩種情況），會(huì)減少每分鐘給予的總按壓次數(shù)?！陡隆芬?guī)定了建議按壓速率和按壓幅度的上限值，初步數(shù)據(jù)表明，過(guò)度的按壓速率和幅度會(huì)產(chǎn)生不良影響。設(shè)定按壓速率的上限值基于一項(xiàng)大規(guī)模注冊(cè)研究分析，該分析發(fā)現(xiàn)過(guò)快的按壓速率（超過(guò)140次/分）和按壓幅度不足有關(guān)。譬如駕車行駛，在駕車行駛時(shí)，行駛的里程數(shù)不僅受駕駛速度的影響，還受中途停頓的次數(shù)和時(shí)間長(zhǎng)度（行駛中斷）影響。以60公里每小時(shí)的速度不斷地行駛，則實(shí)際行駛距離為一小時(shí)60公里。以60公里每小時(shí)的速度行駛，但中途停頓10分鐘，則實(shí)際行駛距離為一小時(shí)50公里。停頓越頻繁，停頓時(shí)間越長(zhǎng)，則實(shí)際行駛里程越少。
　　7、關(guān)于按壓深度的規(guī)定原因在于：按壓主要是通過(guò)增加胸廓內(nèi)壓力以及直接壓迫心臟來(lái)產(chǎn)生血流，今兒為心臟和大腦提供必需的血流以及氧氣。雖然已建議“用力按壓”，但施救者往往沒(méi)有以足夠深度按壓胸部。在建議至少有5厘米按壓深度的同時(shí)，《更新》加入了新的證據(jù)，表明按壓深度可能應(yīng)有一個(gè)上限（大于6厘米），超過(guò)此深度則可能發(fā)生并發(fā)癥。如不使用反饋裝置可能難以判斷按壓深度，并很難確認(rèn)按壓深度上限。施救者必須知道對(duì)按壓深度上限的建議是基于一項(xiàng)很小的研究，該研究報(bào)告按壓深度過(guò)大會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷，但不會(huì)危及生命。大多數(shù)心肺復(fù)蘇反饋裝置的監(jiān)控表明，按壓往往是過(guò)淺而不是過(guò)深。
　　　8、對(duì)于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無(wú)反應(yīng)且呼吸正常，但有脈搏，可在給予標(biāo)準(zhǔn)BLS（基礎(chǔ)生命支持）救治的同時(shí)，給予患者肌肉注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。
　　三、成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量（醫(yī)護(hù)人員）
　　1、鼓勵(lì)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的施救者同時(shí)進(jìn)行幾個(gè)步驟（即同時(shí)檢查呼吸和脈搏），以縮短開(kāi)始胸部按壓的時(shí)間。
　　2、有多名經(jīng)過(guò)訓(xùn)練有素的施救者組成的綜合小組可以采用一套精心設(shè)計(jì)的辦法，同時(shí)完成多個(gè)步驟和評(píng)估，而不用如單一施救者那樣依次完成（例如由1名施救者啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)，第2名施救者開(kāi)始胸外按壓，第3名進(jìn)行通氣或者取得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸，第4名取回并設(shè)置好除顫器）。
　　3、胸外按壓在整個(gè)心肺復(fù)蘇中所占比例直接影響到復(fù)蘇結(jié)果，所占比例越高越好，判斷減少按壓中斷的標(biāo)準(zhǔn)是以胸外按壓在整體心肺復(fù)蘇中占的比例確定的，目標(biāo)比例為至少60%。
　　4、高質(zhì)量心肺復(fù)蘇決定于按壓頻率及深度的達(dá)標(biāo)，當(dāng)按壓速率超過(guò)120次每分鐘，按壓深度會(huì)由于劑量依存的原理而減少。有一項(xiàng)大型注冊(cè)研究表明當(dāng)按壓速率在100到119次發(fā)每分鐘時(shí)，按壓深度不足的情況約占35%，當(dāng)按壓速率在120到139次每分鐘時(shí)，按壓深度不足的情況占到50%，按壓速率超過(guò)140次每分鐘時(shí)，按壓深度不足的比例達(dá)到70%。
　　5、強(qiáng)調(diào)胸廓回彈在復(fù)蘇中的重要性，胸廓充分回彈即指在心肺復(fù)蘇的減壓階段，胸骨回到其自然或中間位置。胸廓回單能夠產(chǎn)生相對(duì)胸廓內(nèi)負(fù)壓，促進(jìn)靜脈回流和心肺血流。在按壓間隙依靠在患者胸上會(huì)妨礙胸廓從分回彈?；貜棽怀浞謺?huì)增加胸廓內(nèi)壓力，減少靜脈回流、冠狀動(dòng)脈灌注壓力和心肌血流，影響復(fù)蘇存活率。因此施救者應(yīng)避免在按壓間隙倚靠在患者胸上，一遍每次按壓后使胸廓從分回彈。
　　6、對(duì)于正在進(jìn)行持續(xù)心肺復(fù)蘇且有氣道的患者，對(duì)通氣速率的建議簡(jiǎn)化為每6秒一次呼吸（每分鐘10次呼吸）。
　　　7、強(qiáng)調(diào)早期除顫的重要地位，建議對(duì)于有目擊的成人心臟驟停，應(yīng)盡快使用除顫器。在取得除顫器前應(yīng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。
　　四、成人心血管生命支持
　　1、聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量的腎上腺素在治療心臟驟停時(shí)沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。而且，給予加壓素相對(duì)僅使用腎上腺素也沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。因此，為了簡(jiǎn)化流程，已從成人心臟驟停流程中去除加壓素。
　　2、經(jīng)過(guò)20分鐘心肺復(fù)蘇后，呼氣末二氧化碳（ETCO2）仍然較低的插管患者復(fù)蘇的可能性很低。盡管不能單憑此項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行決策，但醫(yī)護(hù)人員可以把20分鐘心肺復(fù)蘇后第ETCO2與其他因素綜合考慮，幫助確定終止心肺復(fù)蘇的時(shí)間。
　　3、類固醇和加壓素與腎上腺素一起做綜合干預(yù)治療院內(nèi)心臟驟?？赡苡幸?。盡管不建議在以后的隨訪研究中常規(guī)使用此綜合治療，但醫(yī)護(hù)人員在治療院內(nèi)心臟驟停是仍然可以使用。
　　4、對(duì)于心律不可電擊，轉(zhuǎn)而接受腎上腺素治療的心臟驟停患者，建議盡早使用腎上腺素。
　　5、有關(guān)ROSC后使用利多卡因的研究存在矛盾，不建議常規(guī)使用利多卡因。但是室顫/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心臟驟停，在出現(xiàn)ROSC后，可以考慮立即開(kāi)始或繼續(xù)使用利多卡因。
　　6、有關(guān)β-受體阻滯劑應(yīng)用。一項(xiàng)觀察性研究表明，心臟驟停后使用β-受體阻滯劑可能會(huì)比不用β-受體阻滯劑效果更好。盡管這項(xiàng)觀察性研究還不足以成為將其建議為常規(guī)療法的有力證據(jù)，但因室顫/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心臟驟停而入院后，可以考慮盡早開(kāi)始或繼續(xù)口服或靜脈注射β-受體阻滯劑。
　 ?五、心臟驟停后救治
　　1、對(duì)于所有ST段抬高的患者，以及無(wú)ST段抬高但血流動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定，疑似心血管病變的患者，無(wú)論其是否昏迷，建議緊急冠狀動(dòng)脈造影。其理由是經(jīng)多項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，緊急冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建與存活率和良好的功能預(yù)后都存在正相關(guān)。
　　2、有關(guān)目標(biāo)溫度管理的建議，對(duì)TTM（目標(biāo)溫度管理）的初步研究，對(duì)比了降溫到32℃及34℃和沒(méi)有具體溫度的TTM，發(fā)現(xiàn)采取了誘導(dǎo)低溫治療的患者神經(jīng)功能預(yù)后有所改善。近的一項(xiàng)高質(zhì)量研究對(duì)比了36℃和33℃兩種溫度管理，發(fā)現(xiàn)兩者的結(jié)果相近。故建議對(duì)所有心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷的成年患者都應(yīng)采用TTM，目標(biāo)溫度選定在32℃到36℃之間，并至少維持24小時(shí)。
　　TTM結(jié)束后，可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。盡管有關(guān)TTM結(jié)束后發(fā)熱危害的觀察性證據(jù)存在矛盾，但仍然認(rèn)為預(yù)防發(fā)熱是有益的，因此應(yīng)該預(yù)防。
　　3、在復(fù)蘇后，建議立即確認(rèn)并矯正低血壓癥狀。對(duì)于心臟驟停后患者的研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓低于90mmHg，或平均動(dòng)脈壓低于65mmHg會(huì)造成死亡率升高和功能恢復(fù)減少，而收縮壓大于100mmHg時(shí)恢復(fù)效果更好。
　　六、急性冠脈綜合癥
　　1、入院前心電圖獲取與解讀可在時(shí)間識(shí)別出ST段抬高的患者，縮短再灌注時(shí)間，減少發(fā)病和死亡率。
　　2、再灌注策略的選擇。
　?。?）若入院前可采用溶栓治療STEMI（ST段抬高型心肌梗死）或可直接轉(zhuǎn)入PCI，則傾向于采取入院前分診或直接轉(zhuǎn)入PCI，因?yàn)檫@樣可以略為相對(duì)減少顱內(nèi)出血的發(fā)生。但是，沒(méi)有證據(jù)表明，這兩張方式哪一種療法更能減少死亡率。
　?。?）成人患者若在急診科出現(xiàn)STEMI，而醫(yī)院不能進(jìn)行PCI，那么建議不接受溶栓治療，立即從初的機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移到PCI，而不應(yīng)在初的醫(yī)院先立即接受溶栓治療，而后僅在心肌缺血需要PCI時(shí)才轉(zhuǎn)移。
　?。?）如果STEMI不能及時(shí)轉(zhuǎn)診至能夠進(jìn)行PCI的醫(yī)院，可以將接受溶栓治療和常規(guī)轉(zhuǎn)診進(jìn)行血管造影作為無(wú)法立即轉(zhuǎn)診進(jìn)行直接PCI的替代方案。
　?。?）如果在不能進(jìn)行PCI的醫(yī)院對(duì)STEMI患者進(jìn)行溶栓治療，則應(yīng)在溶栓治療后初的3到6小時(shí)內(nèi)，多24小時(shí)內(nèi)，對(duì)所有患者盡早轉(zhuǎn)診進(jìn)行常規(guī)血管造影，而不能只在患者因缺血需要血管造影時(shí)才轉(zhuǎn)移溶栓治療后的患者。
3、關(guān)于在院內(nèi)實(shí)施但不一定有力的干預(yù)措施。
　　（1）多年來(lái)一直建議對(duì)疑似STEMI的住院患者施用二磷酸腺苷抑制劑。相比等到入院后再施用，入院前施用既無(wú)額外優(yōu)勢(shì)也無(wú)危害。
　　（2）相比院內(nèi)給予，入院前對(duì)STEMI患者給予普通肝素（UFH）沒(méi)有任何優(yōu)勢(shì)。對(duì)于已經(jīng)在入院前給予UFH的急救系統(tǒng)，繼續(xù)給予是合理的。而若沒(méi)有在入院前給予過(guò)，等到到達(dá)醫(yī)院后再給予UFH也同樣合理。
　　（3）在2010版的建議之前，對(duì)所有疑似ACS（急性冠脈綜合癥）的患者，無(wú)論血氧飽和度或呼吸情況如何，都會(huì)進(jìn)行常規(guī)給氧。2010年，弱證據(jù)表明這樣既無(wú)優(yōu)勢(shì)也無(wú)危害，因此建議不必對(duì)氧合血紅蛋白飽和度在94%以上（即無(wú)低氧血癥），也無(wú)呼吸窘迫表現(xiàn)的患者吸氧。2015系統(tǒng)性審查后發(fā)表的一項(xiàng)多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)給出的進(jìn)一步證據(jù)表明，常規(guī)補(bǔ)氧可能有害，強(qiáng)化了不對(duì)血氧飽和度正常（即無(wú)低氧血癥），可能有ACS的患者給氧的建議。
　?。?）對(duì)于STEMI患者，入院前給予UFH或比伐盧定是合理的。
　?。?）對(duì)于正在向PCCI轉(zhuǎn)移的疑似STEMI患者，可以用依諾肝素代替UFH。
　　七、特殊復(fù)蘇環(huán)境
　　 1、治療已知或疑似阿片類藥物過(guò)量患者的經(jīng)驗(yàn)表明，急救和BLS（基礎(chǔ)生命支持）中給予納洛酮似乎是安全有效的。因此，現(xiàn)在建議非專業(yè)施救者和醫(yī)護(hù)人員給予納洛酮。
　　2、可考慮在標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上同時(shí)用靜脈脂肪乳劑（ILE）治療局部麻醉劑全身中毒。此外還提供了一條新的建議，支持對(duì)發(fā)生心臟驟停，卻由于除局部麻醉劑全身中毒以外的其他藥物中毒導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇措施失敗的患者施用ILE。
　　3、治療孕期婦女心臟驟停的首要任務(wù)是提供高質(zhì)量CPR減輕主動(dòng)脈下腔靜脈壓力。如果宮底度超過(guò)肚臍水平，徒手將子宮向左側(cè)移位有助于在胸部按壓是減輕主動(dòng)脈下腔靜脈壓力。
4、當(dāng)孕產(chǎn)婦發(fā)生不可存活的創(chuàng)傷或無(wú)脈搏時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)，即對(duì)孕婦做復(fù)蘇搶救顯然無(wú)效時(shí)，必須馬上實(shí)施瀕死剖宮產(chǎn)（PMCD）。如果孕婦自主循環(huán)未恢復(fù)，則可在孕產(chǎn)婦心臟驟停出現(xiàn)或復(fù)蘇搶救（對(duì)于沒(méi)有目擊者的驟停）開(kāi)始后4分鐘時(shí)考慮進(jìn)行PMCD。PMCD可以讓醫(yī)護(hù)人員對(duì)胎兒做單獨(dú)復(fù)蘇，且能極大減輕主動(dòng)脈下腔靜脈壓力，這可能也能改善孕產(chǎn)婦的復(fù)蘇結(jié)果。決定緊急剖宮產(chǎn)的時(shí)間，應(yīng)考慮臨床環(huán)境和驟停情況以及操作者和團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)的水平等方面。
? ?袁一展個(gè)人簡(jiǎn)介
? ?袁一展，安陽(yáng)市中醫(yī)院急診科主治醫(yī)師，畢業(yè)于河南中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)。現(xiàn)進(jìn)修于北京安貞醫(yī)院。先后多次獲得河南省政府、河南省衛(wèi)生廳、河南省中醫(yī)管理局、安陽(yáng)市衛(wèi)生局舉辦的專業(yè)技術(shù)比武前三名。中國(guó)初級(jí)創(chuàng)傷救治體系教師，多次代表安陽(yáng)市衛(wèi)生系統(tǒng)作為培訓(xùn)講師針對(duì)基層醫(yī)師進(jìn)行心肺復(fù)蘇等急救培訓(xùn)。擅長(zhǎng)應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合手段診治高血壓及心血管急重癥。