? ? ? ? 20%甘露醇注射液作為中國(guó)藥典收錄國(guó)家基本藥物，在臨床廣泛應(yīng)用，是治療腦水腫、降低顱內(nèi)壓藥物，并被用來(lái)預(yù)防和治療急性腎功能衰竭及青光眼、大面積燒燙傷等引起的水腫、腹水等，特別是在神經(jīng)學(xué)科疾病治療中尤其重要。本文總結(jié)了甘露醇在神經(jīng)學(xué)科疾病中的使用情況，提出臨床應(yīng)用中的一些誤區(qū)及用藥經(jīng)驗(yàn)。
一、甘露醇的常見(jiàn)應(yīng)用誤區(qū)
? ? 1、只要考慮顱內(nèi)病變，首先予20%甘露醇靜脈點(diǎn)滴。就目前情況看，只要懷疑腦出血或腦梗死時(shí)，大部分現(xiàn)場(chǎng)急救的醫(yī)務(wù)人員都會(huì)立即應(yīng)用20%甘露醇。實(shí)際上，甘露醇的說(shuō)明書(shū)上很清楚地注明，顱內(nèi)活動(dòng)性出血者禁用(開(kāi)顱手術(shù)除外)，且除非有腦疝跡象，否則在初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)不用或慎用甘露醇。甘露醇使血腫以外的組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度增大，從而促使血腫擴(kuò)張或加重活動(dòng)性出血。有研究表明，自發(fā)性腦出血后8小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用甘露醇的患者，其血腫增大的發(fā)生率(85.7%)顯著高于8小時(shí)以后使用甘露醇的患者(17.2%)。
? ? 2、甘露醇用時(shí)過(guò)長(zhǎng)。甘露醇用量過(guò)大、用時(shí)過(guò)長(zhǎng)，可使腎小管變性及堵塞，以致出現(xiàn)少尿或氮質(zhì)血癥；實(shí)驗(yàn)證明靜脈注射甘露醇96小時(shí)內(nèi)即可見(jiàn)到腎臟損害，大量快速靜脈點(diǎn)滴時(shí)，可造成滲透性腎病(又稱甘露醇腎病)；甘露醇還可進(jìn)入血腦屏障破壞區(qū)，加重局部腦水腫；大劑量、長(zhǎng)時(shí)間使用或血漿滲透壓超過(guò)320mmol/L時(shí)，可引起電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭、酸中毒等。
? ? 3、甘露醇靜脈點(diǎn)滴，越快越好。甘露醇的輸入速度以10ml/min～15ml/min為宜，故一瓶甘露醇（20%，250ml）以20min～25min為適合。甘露醇輸入速度過(guò)快，短時(shí)間內(nèi)血容量劇增，引起一過(guò)性血壓升高，以致頭痛、視力模糊，同時(shí)腎血管收縮，腎小球?yàn)V過(guò)率下降而致急性腎功能損害。
? ? 4、脫水時(shí)，不注意水電解質(zhì)平衡，過(guò)度脫水。
二、甘露醇臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)
? ? 20%甘露醇脫水作用快、強(qiáng)，作用時(shí)間較長(zhǎng)。注藥后10min～20min內(nèi)顱內(nèi)壓開(kāi)始下降，0.5h降到低水平，可使顱內(nèi)壓降低50%～90%。約1h后顱內(nèi)壓開(kāi)始回升，約4h～8h回升到用藥前水平。一般用量：125ml～250ml/次，3～4次/d。輸入速度以10ml/min～15ml/min為宜。
三、臨床顱內(nèi)壓簡(jiǎn)易判斷方法
? ? 1、 急性顱內(nèi)高壓，可出現(xiàn)頭痛、惡心、噴射樣嘔吐、意識(shí)障礙，但無(wú)視乳頭水腫，視乳頭水腫一般在急性顱內(nèi)高壓3d～4d出現(xiàn)，7d達(dá)高峰；Cushing綜合征（兩低一高）：呼吸、脈搏減慢，血壓升高，是中度和重度顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)。
? ? 2、 甘露醇應(yīng)用后10min～15min，典型顱內(nèi)高壓癥狀明顯減輕或消失，說(shuō)明顱內(nèi)高壓需治療干預(yù)。
? ? 3、 下一次應(yīng)用甘露醇前出現(xiàn)典型顱內(nèi)高壓，用藥后達(dá)到上次用藥效果時(shí)，說(shuō)明用藥間隔時(shí)間合理。
? ? 4、 病人頭痛等癥狀用藥前后變化不明顯，應(yīng)用考慮其他原因所致。
? ? 5、 血管性頭痛，靜脈點(diǎn)滴甘露醇后頭痛亦能有所緩解，是因甘露醇的擴(kuò)容作用，短時(shí)間內(nèi)腦血流增加，但頭痛緩解持續(xù)時(shí)間較短。
? ? 6、 靜脈點(diǎn)滴甘露醇后，病人頭痛癥狀加重或病情惡化，隨補(bǔ)液、頭低位等處理癥狀緩解，提示顱內(nèi)低壓,需臥床并積極補(bǔ)液等。
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? ? ? ? 王獻(xiàn)文 外三科主治醫(yī)師，碩士研究生，畢業(yè)于鄭州大學(xué)和蘭州大學(xué)，曾在西安唐都醫(yī)院進(jìn)修。擅長(zhǎng)診治重癥顱腦損傷、腦出血、顱內(nèi)腫瘤、腦積水等。
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